Liberalismo

URUGUAY-Salud pública-Economía y Mercado-El sistema de salud nos va a matar-

Economía y Mercado
El sistema de salud nos va a matar
ISAAC ALFIE

Lo que está sucediendo con la atención de los servicios de salud es preocupante y, lamentablemente, siguiendo la experiencia internacional todo indica que es solo el comienzo del camino. No me refiero a los conflictos desatados por las llamadas cajas de auxilio, ni por la eliminación del seguro de salud de los escribanos, sus dependientes y pasivos, tampoco por la incorporación forzosa de profesionales e independientes al Fonasa, sino a la calidad del servicio en sí mismo.

Las protestas, por el momento, no son por la calidad de la prestación, obedecen a que el Estado lo único que hace al incorporar los citados grupos, es imponerles una carga adicional de impuestos, en general sin beneficio alguno y, en la mayoría de los casos, con reducción de los que hasta el momento tienen. Entonces un nuevo impuesto al corazón de la clase media sin que, como veremos, haya realmente ganadores. Es como el inverso de la alquimia.

DEBILIDADES. En ocasión de votarse la ley que creaba el sistema nacional integrado de salud, al menos para quien escribe había muchas cosas claras, de las que dejé constancia en la discusión parlamentaria; i) el sistema no era nacional y mucho menos integral e integrado, le falta mucho para ello; ii) su centralismo y voluntarismo superlativos; iii) la Junta creada para gobernarlo, una especie de politburó de la salud, tiene súper poderes absolutos que la hacen extremadamente inconveniente, al tiempo que rigidiza todo el sistema y la toma de decisiones al extremo; iv) el financiamiento que, guste o no es la médula de toda actividad, muy débil ya que, por un lado, dejaba muchas personas fuera del mismo, casualmente las que o bien le generaban al gobierno problemas de corto plazo porque los afectaba fuertemente en sus beneficios e ingresos, o eran aquellas cuyo costo es el "caro" y por ende se precisan varias centenas de millones de dólares para abordarlo. En una palabra, se pateó la pelota para delante; v) el riesgo que implica pasar a depender casi exclusivamente de ingresos provenientes del Estado (hay que cobrar impuestos para solventar el gasto), nos conduce a situaciones muy complejas, sean estas derivadas de cuando los ingresos públicos son escasos, o meramente por el poder de coerción que el Estado puede ejercer; vi) por último y para acotar los argumentos pero sin agotar los problemas, dada la cultura imperante, todo aquel que pudiera probablemente iría al sistema mutual (una IAMC) y, dado que estas no operaban con capacidad ociosa -más bien todo lo contrario-, eran previsibles problemas en sus servicios, léase demoras, falta de camas, restricción de técnicas, etc.

Seguramente lo más rescatable del seguro nacional de salud sea su intención, pero al fin de cuentas a favor del bien y en contra del mal estamos todos. El diseño es malo y, además siendo un seguro, debería tener reservas, cosa que no tiene ni está pensado que las tenga. Todo se agrava con la idea de las autoridades que, para ser un prestador de servicios de salud "hay que tener cancha propia". Típica mentalidad uruguaya, le exige al prestador equipamiento propio para todo, lo que indefectiblemente lleva a la sobreinversión y restringir otras erogaciones en función que el dinero que reciben lo fija el Estado. Este arcaísmo nos conduce a pocos actores, bien grandes. Todos sabemos cómo brindan servicios de salud "los más grandes".

Así las cosas, el vaticinio era (es) que para las prestaciones generales, las IAMC se transformarían en hospitales y policlínicas públicas, quizás un poco mejoradas. Las que se prestan a las 1,7 millones de personas que atendían las IAMC previo a la reforma empeoran y las de las que ingresan no mejoran.

LA REALIDAD. En poco tiempo todas las debilidades salieron a luz y con fuerza. La gente, aunque en muchas ocasiones no sea correcto, "siente" que tiene mejor atención en una mutualista que en salud pública y por ende salió corriendo a inscribirse. Las IAMC no tenían capacidad para recibirlos y directamente agolpan personas frente a sus servicios. Las exigencias de prestaciones se incrementaron sin el correspondiente aumento de recursos, lo que derivó en una baja de la calidad. La previsión de "ajuste por calidad" siempre se cumple y cualquiera que concurra a una IAMC lo ve, algunas de ellas, literalmente han colapsado. Los poderes de la Junta se hacen sentir y, muchas veces inmovilizan la toma de decisiones. A su vez, aún en época de bonanza el Estado siempre se gasta el dinero en "otra cosa", en especial cuando no es él quien deba enfrentar al "cliente final", y en los últimos tiempos lo ha hecho para frenar a cualquiera que grite un poco fuerte. Como corolario no ha adecuado a sus propias exigencias lo que abona a los prestadores. Estos ven cómo sus números se vuelven rojos y toman medidas.

El haber dejado afuera los grupos cuyo costo es el mayor (pensionistas, jubilados, cónyuges que no trabajan) quienes comienzan a incorporarse ahora, solo nos induce a pensar que en este sentido las cosas se agravarán. A su vez, colectivos que sin pertenecer a estratos de ingresos elevados, igual tenían un servicio adecuado sin costo para el Estado (profesionales, independientes, dependientes agrupados en las cajas de auxilio) habían quedado afuera y ahora se los pretende incluir tan solo por el ingreso de dinero que representan para las arcas del Estado.

ALTERNATIVA. Los problemas que plantea un sistema centralista, financiado 100% por impuestos y con las características que detallé, son el germen que, con el correr del tiempo lo llevan irremediablemente al colapso. Este se traduce en que los servicios son de baja y muy baja calidad en sí mismos y en especial frente al costo que tienen; entonces aparecen seguros y servicios de salud complementarios que, quienes pueden, abonan. Algo de eso ya lo estamos viendo, por cierto que en tiempo récord (apenas dos años); personalmente hubiera esperado un lapso mayor, mucho más teniendo en cuenta la bonanza económica que se vive y, por ende, la no escasez de recursos.

La pregunta es si existe alguna alternativa luego de este enorme cambio. La respuesta es sí. Naturalmente que podríamos volver a lo anterior. Puede haber alguna otra que esbozaré tomando lo positivo del actual modelo. Hay aspectos claves que un sistema como el planteado debiera contemplar, en la medida que pueda, y no en todo el territorio nacional se puede, por lo que hay que ser muy cuidadoso en un futuro. Debería propenderse a que exista competencia efectiva y no las murallas actuales y pasadas. El precio debería ser libre, o lo más libre posible. La cuota o prima mensual debe ser única en función del servicio contratado con un servicio mínimo regulado por el Estado como siempre existió. O sea un prestador podrá tener 100 planes, pero en todos ellos habrá una canasta de prestaciones insoslayable y dentro de cada plan deberá cobrar el mismo importe a toda persona independientemente de su edad y sexo. Únicamente se debería exigir al prestador del servicio que, según el sexo y la edad, deposite un monto de dinero mensual, fijado por expertos independientes del gobierno y los prestadores, en un fideicomiso a efectos de garantizar la libre movilidad del usuario a medida que su edad avanza. Por el contrario, llegada determinada edad, del dinero depositado se tomaría una parte por mes, también según la edad y sexo, como forma de complementar lo que la persona debe abonar. El gobierno podría incluso asegurar este pago complementario para los pasivos de acuerdo a su nivel de ingreso. En definitiva, lo que se fija es la cantidad de dinero que el prestador debe depositar o tomar de una cuenta separada, en función de la edad y el sexo de las personas.

Por cierto que esta "cuenta" es un seguro colectivo, no individual, debiendo establecerse de manera operativa, requisitos de cotización para acceder al mismo al momento de pagar. O sea, no existe una cuenta individual de salud como en las pasividades.

Las ventajas de este esquema son varias. En primer lugar no se asiste al ridículo que se abone a una IAMC $ 490 por mes para brindar salud a un niño o adolescente. Existe el pago privado y por tanto no se depende 100% de las finanzas del Estado. Los fondos para la vejez sin desfinanciar al sistema están asegurados en un fideicomiso regulado en sus inversiones y la calidad no se debería resentir al no limitarse los ingresos globales, ni estar las decisiones sometidas a un órgano central.

En mi opinión para el futuro solo puede preverse peor servicio, seguros laterales y pagos adicionales. Es lo que hay.

Fuente: ELPAÍS, de Montevideo.

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